講習申込みは下記ご記入の上、送信ください。 同時に６名までの受講申込みができます。 ＊は記入必須項目です。 FAXからのお申込みはコチラ！申込用紙PDFダウンロード 講習会申込用紙 会社名もしくは個人名* 申込担当者・姓* 申込担当者・名* TEL* FAX メール* ご請求書宛名* ※１インボイス制度により振込名義と一致するようにご入力ください。 ※２システムの都合上敬称は全て「様」に統一させていただきます。 必要書類受取希望方法* メール郵送 関係書類送付先郵便番号*Japan 関係書類送付先都道府県* 関係書類送付先市区町村* 関係書類送付先それ以降の住所* ※半角英数字、ハイフン 関係書類送付先 宛名*※会社へ送付希望の方は「会社名」個人宅へ送付希望の方は「個人名」を入力 受講料金振込名義* ※全角・半角カタカナでのご記入をお願いします。 連絡事項 ※領収証について※ インボイス制度開始に伴い領収証の発行はいたしかねます。 別途銀行振込に対する『受領書』の発行での対応となりますので予めご了承ください。 講習科目* 講習日程* 講習会場 受講者1Japan 氏名・姓 氏名・名 生年月日 ---昭和1年昭和2年昭和3年昭和4年昭和5年昭和6年昭和7年昭和8年昭和9年昭和10年昭和11年昭和12年昭和13年昭和14年昭和15年昭和16年昭和17年昭和18年昭和19年昭和20年昭和21年昭和22年昭和23年昭和24年昭和25年昭和26年昭和27年昭和28年昭和29年昭和30年昭和31年昭和32年昭和33年昭和34年昭和35年昭和36年昭和37年昭和38年昭和39年昭和40年昭和41年昭和42年昭和43年昭和44年昭和45年昭和46年昭和47年昭和48年昭和49年昭和50年昭和51年昭和52年昭和53年昭和54年昭和55年昭和56年昭和57年昭和58年昭和59年昭和60年昭和61年昭和62年昭和63年昭和64年平成1年平成2年平成3年平成4年平成5年平成6年平成7年平成8年平成9年平成10年平成11年平成12年平成13年平成14年平成15年平成16年平成17年平成18年平成19年平成20年平成21年平成22年平成23年平成24年平成25年平成26年平成27年平成28年平成29年平成30年平成31年---1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月---1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 郵便番号 都道府県 市区町村 それ以降の住所 ※半角英数字、ハイフン コース ---免除無し地山Ｅ（土木施工管理）高所Ａ（小移クレ等）高所Ｂ（自動車免許等）高所Ｃ（自動車免許なし）小移ｸﾚ通常（免除なし）小移ｸﾚＡ（玉掛け等）小移ｸﾚＢ（建設機械施工）小移ｸﾚＣ（ＡＢ両方該当）玉掛Ａ（小移クレ等）玉掛Ｂ（免除なし） 特別教育は選択不要 免許等画像(表) 免許等画像(裏) 受講者2Japan 氏名・姓 氏名・名 生年月日 ---昭和1年昭和2年昭和3年昭和4年昭和5年昭和6年昭和7年昭和8年昭和9年昭和10年昭和11年昭和12年昭和13年昭和14年昭和15年昭和16年昭和17年昭和18年昭和19年昭和20年昭和21年昭和22年昭和23年昭和24年昭和25年昭和26年昭和27年昭和28年昭和29年昭和30年昭和31年昭和32年昭和33年昭和34年昭和35年昭和36年昭和37年昭和38年昭和39年昭和40年昭和41年昭和42年昭和43年昭和44年昭和45年昭和46年昭和47年昭和48年昭和49年昭和50年昭和51年昭和52年昭和53年昭和54年昭和55年昭和56年昭和57年昭和58年昭和59年昭和60年昭和61年昭和62年昭和63年昭和64年平成1年平成2年平成3年平成4年平成5年平成6年平成7年平成8年平成9年平成10年平成11年平成12年平成13年平成14年平成15年平成16年平成17年平成18年平成19年平成20年平成21年平成22年平成23年平成24年平成25年平成26年平成27年平成28年平成29年平成30年平成31年---1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月---1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 郵便番号 都道府県 市区町村 それ以降の住所 ※半角英数字、ハイフン コース ---免除無し地山Ｅ（土木施工管理）高所Ａ（小移クレ等）高所Ｂ（自動車免許等）高所Ｃ（自動車免許なし）小移ｸﾚ通常（免除なし）小移ｸﾚＡ（玉掛け等）小移ｸﾚＢ（建設機械施工）小移ｸﾚＣ（ＡＢ両方該当）玉掛Ａ（小移クレ等）玉掛Ｂ（免除なし） 特別教育は選択不要 免許等画像(表) 免許等画像(裏) 受講者3Japan 氏名・姓 氏名・名 生年月日 ---昭和1年昭和2年昭和3年昭和4年昭和5年昭和6年昭和7年昭和8年昭和9年昭和10年昭和11年昭和12年昭和13年昭和14年昭和15年昭和16年昭和17年昭和18年昭和19年昭和20年昭和21年昭和22年昭和23年昭和24年昭和25年昭和26年昭和27年昭和28年昭和29年昭和30年昭和31年昭和32年昭和33年昭和34年昭和35年昭和36年昭和37年昭和38年昭和39年昭和40年昭和41年昭和42年昭和43年昭和44年昭和45年昭和46年昭和47年昭和48年昭和49年昭和50年昭和51年昭和52年昭和53年昭和54年昭和55年昭和56年昭和57年昭和58年昭和59年昭和60年昭和61年昭和62年昭和63年昭和64年平成1年平成2年平成3年平成4年平成5年平成6年平成7年平成8年平成9年平成10年平成11年平成12年平成13年平成14年平成15年平成16年平成17年平成18年平成19年平成20年平成21年平成22年平成23年平成24年平成25年平成26年平成27年平成28年平成29年平成30年平成31年---1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月---1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 郵便番号 都道府県 市区町村 それ以降の住所 ※半角英数字、ハイフン コース ---免除無し地山Ｅ（土木施工管理）高所Ａ（小移クレ等）高所Ｂ（自動車免許等）高所Ｃ（自動車免許なし）小移ｸﾚ通常（免除なし）小移ｸﾚＡ（玉掛け等）小移ｸﾚＢ（建設機械施工）小移ｸﾚＣ（ＡＢ両方該当）玉掛Ａ（小移クレ等）玉掛Ｂ（免除なし） 特別教育は選択不要 免許等画像(表) 免許等画像(裏) 受講者4Japan 氏名・姓 氏名・名 生年月日 ---昭和1年昭和2年昭和3年昭和4年昭和5年昭和6年昭和7年昭和8年昭和9年昭和10年昭和11年昭和12年昭和13年昭和14年昭和15年昭和16年昭和17年昭和18年昭和19年昭和20年昭和21年昭和22年昭和23年昭和24年昭和25年昭和26年昭和27年昭和28年昭和29年昭和30年昭和31年昭和32年昭和33年昭和34年昭和35年昭和36年昭和37年昭和38年昭和39年昭和40年昭和41年昭和42年昭和43年昭和44年昭和45年昭和46年昭和47年昭和48年昭和49年昭和50年昭和51年昭和52年昭和53年昭和54年昭和55年昭和56年昭和57年昭和58年昭和59年昭和60年昭和61年昭和62年昭和63年昭和64年平成1年平成2年平成3年平成4年平成5年平成6年平成7年平成8年平成9年平成10年平成11年平成12年平成13年平成14年平成15年平成16年平成17年平成18年平成19年平成20年平成21年平成22年平成23年平成24年平成25年平成26年平成27年平成28年平成29年平成30年平成31年---1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月---1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 郵便番号 都道府県 市区町村 それ以降の住所 ※半角英数字、ハイフン コース ---免除無し地山Ｅ（土木施工管理）高所Ａ（小移クレ等）高所Ｂ（自動車免許等）高所Ｃ（自動車免許なし）小移ｸﾚ通常（免除なし）小移ｸﾚＡ（玉掛け等）小移ｸﾚＢ（建設機械施工）小移ｸﾚＣ（ＡＢ両方該当）玉掛Ａ（小移クレ等）玉掛Ｂ（免除なし） 特別教育は選択不要 免許等画像(表) 免許等画像(裏) 受講者5Japan 氏名・姓 氏名・名 生年月日 ---昭和1年昭和2年昭和3年昭和4年昭和5年昭和6年昭和7年昭和8年昭和9年昭和10年昭和11年昭和12年昭和13年昭和14年昭和15年昭和16年昭和17年昭和18年昭和19年昭和20年昭和21年昭和22年昭和23年昭和24年昭和25年昭和26年昭和27年昭和28年昭和29年昭和30年昭和31年昭和32年昭和33年昭和34年昭和35年昭和36年昭和37年昭和38年昭和39年昭和40年昭和41年昭和42年昭和43年昭和44年昭和45年昭和46年昭和47年昭和48年昭和49年昭和50年昭和51年昭和52年昭和53年昭和54年昭和55年昭和56年昭和57年昭和58年昭和59年昭和60年昭和61年昭和62年昭和63年昭和64年平成1年平成2年平成3年平成4年平成5年平成6年平成7年平成8年平成9年平成10年平成11年平成12年平成13年平成14年平成15年平成16年平成17年平成18年平成19年平成20年平成21年平成22年平成23年平成24年平成25年平成26年平成27年平成28年平成29年平成30年平成31年---1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月---1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 郵便番号 都道府県 市区町村 それ以降の住所 ※半角英数字、ハイフン コース ---免除無し地山Ｅ（土木施工管理）高所Ａ（小移クレ等）高所Ｂ（自動車免許等）高所Ｃ（自動車免許なし）小移ｸﾚ通常（免除なし）小移ｸﾚＡ（玉掛け等）小移ｸﾚＢ（建設機械施工）小移ｸﾚＣ（ＡＢ両方該当）玉掛Ａ（小移クレ等）玉掛Ｂ（免除なし） 特別教育は選択不要 免許等画像(表) 免許等画像(裏) 受講者6Japan 氏名・姓 氏名・名 生年月日 ---昭和1年昭和2年昭和3年昭和4年昭和5年昭和6年昭和7年昭和8年昭和9年昭和10年昭和11年昭和12年昭和13年昭和14年昭和15年昭和16年昭和17年昭和18年昭和19年昭和20年昭和21年昭和22年昭和23年昭和24年昭和25年昭和26年昭和27年昭和28年昭和29年昭和30年昭和31年昭和32年昭和33年昭和34年昭和35年昭和36年昭和37年昭和38年昭和39年昭和40年昭和41年昭和42年昭和43年昭和44年昭和45年昭和46年昭和47年昭和48年昭和49年昭和50年昭和51年昭和52年昭和53年昭和54年昭和55年昭和56年昭和57年昭和58年昭和59年昭和60年昭和61年昭和62年昭和63年昭和64年平成1年平成2年平成3年平成4年平成5年平成6年平成7年平成8年平成9年平成10年平成11年平成12年平成13年平成14年平成15年平成16年平成17年平成18年平成19年平成20年平成21年平成22年平成23年平成24年平成25年平成26年平成27年平成28年平成29年平成30年平成31年---1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月---1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 郵便番号 都道府県 市区町村 それ以降の住所 ※半角英数字、ハイフン コース ---免除無し地山Ｅ（土木施工管理）高所Ａ（小移クレ等）高所Ｂ（自動車免許等）高所Ｃ（自動車免許なし）小移ｸﾚ通常（免除なし）小移ｸﾚＡ（玉掛け等）小移ｸﾚＢ（建設機械施工）小移ｸﾚＣ（ＡＢ両方該当）玉掛Ａ（小移クレ等）玉掛Ｂ（免除なし） 特別教育は選択不要 免許等画像(表) 免許等画像(裏) 送信内容に間違いがないことを確認しました。（特に生年月日の間違いが多いので必ず確認してください。）
